زراعة الأعضاء

一、نظرة عامة على المرض ١. مقدمة : زراعة الأعضاء المتعددة (زراعة الأعضاء المتعددة/زراعة مجموعة الأعضاء) هي عملية زراعة متزامنة أو متتابعة لعضوين أو أكثر من الأعضاء الموصولة تشريحياً ووظيفياً في مراحلها النهائية. وتنقسم إلى زراعة مجموعة أعضاء البطن (الكبد، البنكرياس، الاثنا عشر/الكبد، البنكرياس، الكلية) وزراعة أعضاء الصدر المتعددة (القلب والكبد، القلب والرئة، القلب والكلى). تُعدّ هذه العملية الجراحية من أصعب العمليات في مجال زراعة الأعضاء، ولا يُمكن إجراؤها إلا في أفضل مراكز زراعة الأعضاء في الصين. وتُستخدم للمرضى الذين يعانون من فشل عضو واحد مصحوب بتدهور لا رجعة فيه في وظائف أعضاء متعددة. 2. الأعراض الأساسية : يؤدي المرض الأساسي إلى فشل متسلسل في أعضاء متعددة: فشل الكبد مع اليرقان، واضطرابات التخثر، وارتفاع ضغط الدم البابي، ونزيف الجهاز الهضمي العلوي؛ الفشل الكلوي مع اليوريا، وزيادة حجم السوائل، والحماض الأيضي؛ فشل البنكرياس مع اضطراب استقلاب الجلوكوز المقاوم للعلاج؛ فشل القلب مع عدم استقرار الدورة الدموية؛ فشل الأمعاء الدقيقة مع سوء التغذية الحاد والاعتماد على التغذية الوريدية؛ قد تتفاقم الحالة بسبب اضطرابات متعددة في البيئة الداخلية الجهازية، والتهابات القسطرة المتكررة، وانهيار التخثر. 3. الآلية المرضية : (1) يتسبب المرض الأساسي في تلف بنيوي لا رجعة فيه للعضو المستهدف. ويؤدي فشل عضو واحد إلى سلسلة من تلف الأعضاء الثانوية عبر مسارات ديناميكية الدم، والأيضية، والغدد الصماء، والمناعية، مما يشكل حلقة مفرغة من الفشل التفاعلي متعدد الأعضاء. (2) تعاني الأعضاء في المرحلة النهائية من التليف وتلف الأوعية الدموية وعدم كفاية الأنسجة المستمرة، ولا يمكن الحفاظ على التوازن على المدى الطويل من خلال وسائل الدعم مثل غسيل الكلى والأعضاء الاصطناعية؛ (3) مستوى الزرع: تحتوي الطعوم على عدد كبير من الخلايا المناعية النشطة (خاصة في الأمعاء الدقيقة)، مما يشكل خطرًا مزدوجًا يتمثل في رفض المضيف ومرض الطعم ضد المضيف؛ يمكن أن يؤدي تأثير التفاعل المناعي للطعوم متعددة الأعضاء إلى تحفيز التسامح المناعي إلى حد ما، ولكن خطر العدوى والتخثر ومضاعفات المفاغرة أعلى بكثير من خطر زرع عضو واحد.

أولاً: مقدمة عن المرض ١. مقدمة : زراعة الرئة إجراء جراحي جذري لعلاج أمراض الرئة الحميدة في مراحلها النهائية. وتنقسم إلى زراعة رئة واحدة، وزراعة رئتين متتابعتين، وزراعة القلب والرئة. تُزرع رئة من متبرع في التجويف الجنبي للمتلقي لاستبدال الرئة المريضة المتضررة بشكل لا رجعة فيه، واستعادة وظائف التنفس وتبادل الأكسجين. لا تمتلك سوى أفضل مراكز زراعة الأعضاء في الصين النظام التقني المتكامل لهذا الإجراء، وهو مناسب لأمراض الرئة في مراحلها النهائية التي لا يمكن السيطرة عليها على المدى الطويل بالأدوية والدعم التنفسي، بما في ذلك التليف الرئوي مجهول السبب، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وتوسع القصبات، وارتفاع ضغط الدم الرئوي المقاوم للعلاج، والساركويد. 2. تشمل الأعراض الأساسية نقص الأكسجة المستمر في حالة الراحة وضيق التنفس المتفاقم تدريجيًا عند بذل الجهد : انخفاض كبير في القدرة على ممارسة التمارين الرياضية، مما يتطلب العلاج بالأكسجين على المدى الطويل؛ وقد يصاحب ذلك التهابات رئوية متكررة، ونفث الدم، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وزيادة الحمل اللاحق للبطين الأيمن، واختلال وظيفة البطين الأيمن؛ وفي المرحلة النهائية، قد يحدث احتباس ثاني أكسيد الكربون، وفشل الجهاز التنفسي، واحتقان الدورة الدموية الجهازية، وتوقف التنفس المفاجئ. 3. الآلية المرضية (1) يؤدي المرض الأساسي إلى تلف مستمر في الحويصلات الهوائية، والنسيج الخلالي للرئة، والمجرى الهوائي أو بنية الأوعية الدموية الرئوية : انخفاض لا رجعة فيه في وظيفة تهوية الرئة / تبادل الغازات، وانخفاض امتثال الرئة وضعف وظيفة الانتشار بشدة؛ (2) يؤدي نقص الأكسجة على المدى الطويل إلى إعادة تشكيل الأوعية الدموية الرئوية وزيادة ضغط الشريان الرئوي : تضخم البطين الأيمن الثانوي وفشل القلب الأيمن، مما يؤدي إلى فشل التفاعل بين الجهاز التنفسي والدورة الدموية؛ (3) الأمراض المرتبطة بالزرع: يمكن أن يؤدي تلف الرئة المتبرع بها نتيجة نقص التروية وإعادة التروية إلى حدوث خلل وظيفي أولي في الطعم (PGD)؛ ينتج الجهاز المناعي للمتلقي رفضًا خلويًا حادًا ورفضًا بوساطة الأجسام المضادة ضد مستضدات HLA في الرئة المتبرع بها؛ على المدى الطويل، قد يحدث خلل وظيفي مزمن في طعم الرئة (CLAD، بما في ذلك متلازمة التهاب القصيبات المسد ومتلازمة الطعم التقييدي RAS)، مما يؤدي إلى فقدان تدريجي لوظيفة الطعم.

أولاً: مقدمة عن المرض ١. مقدمة : زراعة الكبد هي الإجراء الجراحي الجذري الوحيد لعلاج أمراض الكبد في مراحلها النهائية. وتنقسم إلى زراعة الكبد الكاملة، وزراعة الكبد الجزئية، وزراعة الكبد من متبرع حي، وزراعة الكبد المتسلسلة. يتم زرع كبد من متبرع مطابق في تجويف بطن المتلقي ليحل محل الكبد المريض المتضرر بشكل لا رجعة فيه، ويعيد للكبد وظائفه التركيبية، والأيضية، وإزالة السموم، وإفراز الصفراء. وهي مناسبة لحالات الفشل الكبدي الحاد والمزمن، وتليف الكبد غير المعاوض، وسرطان الخلايا الكبدية الذي يستوفي المعايير، وأمراض الكبد الأيضية الخلقية التي لا يمكن علاجها بالأدوية أو التدخلات الجراحية. وتقتصر هذه العمليات المعقدة على أفضل مراكز زراعة الأعضاء في الصين. 2. الأعراض الأساسية : ازدياد تدريجي في اليرقان، استسقاء مقاوم للعلاج، التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي؛ خلل شديد في التخثر، عرضة للنزيف التلقائي؛ اعتلال الدماغ الكبدي، يتجلى في تغير الوعي وسلوك غير طبيعي؛ ارتفاع ضغط الدم البابي مما يؤدي إلى نزيف حاد من دوالي المريء والمعدة الممزقة؛ قد يتفاقم الأمر بسبب متلازمة الكبد والكلى، ومتلازمة الكبد والرئة، وسوء التغذية الحاد؛ يمكن أن يؤدي الفشل الكبدي الحاد إلى فشل متسلسل في أعضاء متعددة في فترة زمنية قصيرة. 3. الآلية المرضية : (1) يؤدي مرض الكبد الأولي باستمرار إلى نخر واسع النطاق للخلايا الكبدية، وتليف نسيج الكبد، وتكوين فصيصات كاذبة، وتدمير البنية الفصيصية الطبيعية للكبد، واستنزاف لا رجعة فيه لوظيفة احتياطي الخلايا الكبدية؛ ويؤدي فشل مسار إزالة السموم من الكبد، وتخليق البروتين، واستقلاب البيليروبين، وتراكم السموم إلى حدوث ضرر ثانوي لأعضاء متعددة في جميع أنحاء الجسم، مما يشكل حلقة ضرر تفاعلية متعددة الأعضاء مشتقة من الكبد. (2) الأمراض المرتبطة بالزرع: يمكن أن تتسبب طرق الحفظ الباردة التقليدية في إصابة الكبد المتبرع بها بنقص التروية وإعادة التروية، مما قد يؤدي إلى فشل الطعم الأولي؛ يتعرف الجهاز المناعي للمتلقي على مستضد HLA للكبد المتبرع به، مما يؤدي إلى رفض خلوي حاد ورفض بوساطة الأجسام المضادة؛ يعد الرفض المزمن طويل الأمد، ومرض القناة الصفراوية الإقفاري، وتكرار المرض الأولي من الأسباب الرئيسية لفشل الطعم على المدى الطويل؛ كما أن زراعة الكبد من متبرع حي/زرع الكبد المجزأ تحمل أيضًا خطرًا مرضيًا يتمثل في متلازمة الكبد الصغير

أولاً: مقدمة عن المرض 1. مقدمة زراعة الكلى إجراء جراحي جذري لعلاج الفشل الكلوي في مراحله النهائية، ويشمل زراعة الكلى من متبرع متوفى، وزراعة الكلى من قريب حي، وزراعة الكلى غير المتوافقة مع فصيلة الدم ABO، وزراعة البنكرياس والكلى معًا. يتضمن هذا الإجراء زرع كلية من متبرع مطابق في الحفرة الحرقفية للمتلقي لاستعادة وظائف الترشيح والإخراج وتنظيم الكهارل والتوازن الحمضي القاعدي. يُعد هذا الخيار الأمثل لاستبدال وظائف الكلى في حالات الفشل الكلوي في مراحله النهائية، وهو مناسب للمرضى الذين تطور مرض الكلى المزمن لديهم إلى حالة اليوريميا، والذين ما زالوا يعانون من مضاعفات وتدهور حاد في جودة حياتهم رغم خضوعهم لغسيل الكلى. 2. الأعراض الأساسية تراكم النفايات الأيضية النيتروجينية، واليوريميا المستمرة؛ واحتباس الماء والصوديوم مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج والوذمة الجهازية؛ واختلال توازن الكهارل والحماض الأيضي؛ وفقر الدم الكلوي وهشاشة العظام الكلوية؛ والغثيان والقيء المعدي المعوي، وحكة الجلد؛ وقد تتفاقم الحالة بسبب تلف القلب والأوعية الدموية وفشل القلب المعتمد على حجم الدم؛ وفي المرحلة المتأخرة، قد يحدث التهاب التامور واعتلال الأعصاب المحيطية؛ ويمكن أن تؤدي إصابة الكلى الحادة التي تتطور إلى اليوريميا إلى انهيار سريع للبيئة الداخلية للعديد من الأنظمة. 3. الآلية المرضية (1) يؤدي مرض الكلى الأولي إلى تلف مستمر في النيفرونات، مما يسبب تصلب الكبيبات، والتليف الأنبوبي الخلالي الواسع، وفقدان تدريجي لا رجعة فيه للنيفرونات الوظيفية؛ وتفشل وظائف الكلى من ترشيح وإعادة امتصاص ووظيفة الغدد الصماء، مما يؤدي إلى احتباس السموم، واختلال توازن الحجم والكهارل، وتلف ثانوي في القلب والأوعية الدموية والهيكل العظمي والجهاز المكون للدم. (2) الأمراض المرتبطة بالزرع: يمكن أن يؤدي تلف الكلية المتبرع بها نتيجة نقص التروية وإعادة التروية إلى تأخر استعادة وظيفة الطعم (DGF)؛ يتعرف الجهاز المناعي للمتلقي على مستضد HLA الخاص بالمتبرع، مما قد يؤدي إلى رفض حاد للغاية، ورفض خلوي حاد، ورفض بوساطة الأجسام المضادة (AMR)؛ يعد اعتلال الكلية المزمن طويل الأمد، والذي يتميز بالتليف الخلالي، وضمور الأنابيب الكلوية، والآفات الوعائية للكلية المزروعة، السبب الرئيسي لفشل الزرع على المدى الطويل.

زراعة القلب أولاً: مقدمة عن المرض 1. مقدمة زراعة القلب هي الإجراء الجراحي الجذري الوحيد لعلاج قصور القلب في مراحله النهائية. تُعد زراعة القلب في موضعها الطبيعي الإجراء الأساسي، ولكنها تشمل أيضًا زراعة القلب في موضع غير طبيعي وزراعة القلب والرئة معًا. يتم زرع قلب من متبرع في تجويف صدر المتلقي ليحل محل قلبه الذاتي المتضرر بشكل لا رجعة فيه، مما يُعيد وظائف ضخ الدم والدورة الدموية. يُناسب هذا الإجراء حالات اعتلال عضلة القلب في مراحله النهائية، وأمراض الشريان التاجي الحادة، وأمراض صمامات القلب المعقدة، واعتلال عضلة القلب الاضطرابي المقاوم للعلاج الذي لا يُمكن علاجه بالتدخلات الطبية أو الإجراءات التدخلية أو أجهزة مساعدة البطين. لا يُمكن إجراء هذا الإجراء للمرضى ذوي الحالات الحرجة إلا في مراكز زراعة القلب المتميزة في الصين. 2. الأعراض الأساسية ضيق التنفس المستمر أثناء الجهد وضيق التنفس أثناء الراحة؛ زيادة حجم السوائل المستعصية، والوذمة الجهازية، واحتقان الكبد، والاستسقاء؛ اضطرابات النظم الخبيثة المتكررة والإغماء؛ انخفاض الناتج القلبي مما يؤدي إلى نقص تروية الأنسجة، والضعف، وفقدان القدرة على تحمل التمارين الرياضية تقريبًا؛ في المرحلة النهائية، قد تحدث صدمة قلبية ونقص تروية أعضاء متعددة، مع انهيار الدورة الدموية في أي وقت. 3. الآلية المرضية (1) تسبب آفات عضلة القلب الأولية نخرًا واسع النطاق لخلايا عضلة القلب، وتليف عضلة القلب، وإعادة تشكيل البطين، وتلفًا لا رجعة فيه لوظيفة الانقباض/الانبساط البطيني، وفشل ضخ القلب؛ ويؤدي عدم كفاية الناتج القلبي إلى نقص تروية أنسجة الجسم بأكملها، مع زيادة ضغط الدورة الدموية الجهازية والدورة الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى تلف ثانوي لأعضاء متعددة مثل الكبد والكلى والرئة، مما يشكل حلقة فشل تفاعلية متعددة الأعضاء ذات منشأ قلبي. (2) الأمراض المرتبطة بالزرع: يمكن أن يؤدي نقص التروية الباردة وإعادة التروية لقلب المتبرع إلى فشل الطعم الأولي (PGF)؛ يتعرف الجهاز المناعي للمتلقي على مستضد HLA لقلب المتبرع، مما يؤدي إلى رفض خلوي حاد ورفض بوساطة الأجسام المضادة؛ مرض الأوعية الدموية لطعم القلب على المدى الطويل (CAV)، والذي يتميز بتضخم باطني تاجي منتشر وتضيق تدريجي في التجويف، هو السبب الرئيسي لفشل الطعم على المدى الطويل.

أولاً: مقدمة عن المرض 1. مقدمة يُعدّ رفض ما بعد الزرع متلازمةً مناعيةً تحدث بعد زراعة الأعضاء الصلبة، حيث يتعرف الجهاز المناعي للمتلقي على مستضدات HLA في الطعم الخيفي، فيُطلق استجابةً مناعيةً لمهاجمة الطعم. وبناءً على توقيت ظهور الأعراض وآليتها المناعية، يُصنّف هذا الرفض إلى رفض حادّ للغاية، ورفض متسارع، ورفض حادّ (رفض الخلايا التائية بوساطة الخلايا التائية، ورفض الأجسام المضادة بوساطة الأجسام المضادة)، ورفض نشط مزمن. وهو عامل الخطر الرئيسي لفشل الطعم على المدى القصير والتدهور الوظيفي على المدى الطويل، ويمكن أن يحدث لدى مختلف متلقي زراعة الكبد، والكلى، والقلب، والرئة، وزراعة الأعضاء المتعددة. أما الرفض تحت السريري، فلا تظهر عليه أعراض واضحة؛ إذ لا تكشف الفحوصات المخبرية والباثولوجية إلا عن الضرر المناعي، مما يجعله عرضةً للخطأ. 2. الأعراض الأساسية تختلف التأثيرات باختلاف العضو المستهدف: انخفاض تدريجي في مؤشرات وظائف الطعم؛ وقد يترافق مع حمى، وإرهاق، وتورم وألم في منطقة الزرع؛ انخفاض في كمية البول وارتفاع في مستوى الكرياتينين في عمليات زرع الكلى؛ يرقان وانخفاض في إفراز الصفراء في عمليات زرع الكبد؛ انخفاض في وظائف القلب ووذمة رئوية في عمليات زرع القلب؛ وانخفاض في مستوى الأكسجين وضعف في وظائف الرئة في عمليات زرع الرئة. يبدأ الرفض المزمن بشكل تدريجي، ويتجلى فقط في انخفاض بطيء ومستمر في وظائف الطعم، ويتطور إلى تليف لا رجعة فيه في المرحلة المتأخرة؛ ويمكن أن يؤدي الرفض الحاد الشديد إلى فشل الطعم بسرعة، مما يعرض الحياة للخطر. 3. الآلية المرضية (1) الرفض الحاد للغاية: يمتلك المتلقي أجسامًا مضادة خاصة بالمتبرع (DSA) ترتبط بمستضدات بطانة الأوعية الدموية للطعم، مما يؤدي إلى تنشيط نظام المتممة، وبالتالي حدوث خثار واسع النطاق في الأوعية الدموية الدقيقة ونخر إقفاري فوري للطعم. يحدث هذا عادةً في غضون دقائق إلى ساعات بعد إعادة التروية. (2) الرفض الحاد بوساطة الخلايا التائية (TCMR): تتعرف الخلايا اللمفاوية التائية المستقبلة على مستضدات الطعم المتجانسة، وتنشط وتتسلل إلى النسيج الخلالي للطعم والفضاء المحيط بالأوعية الدموية، مما يؤدي إلى التهاب خلالي وتلف في البطانة، وهو الأكثر شيوعًا من عدة أيام إلى 3 أشهر بعد الجراحة. (3) الرفض الحاد بوساطة الأجسام المضادة (AMR): تفرز الخلايا البائية أجسامًا مضادة خاصة بالمستضدات المحددة للمستضدات (DSA)، والتي ترتبط بالبطانة الوعائية للطعم، وتنشط المتممة والخلايا القاتلة الطبيعية، مما يؤدي إلى التهاب الأوعية الدموية الدقيقة وتلف البطانة. يمكن أن يحدث هذا الرفض مبكرًا أو متأخرًا، وهو السبب الرئيسي لفقدان الطعم على المدى الطويل. (4) الرفض النشط المزمن: التحفيز المناعي المستمر منخفض المستوى، وتلف البطانة المتكرر يؤدي إلى إصلاح غير طبيعي للأنسجة، وتليف الطعم الخلالي، وتكاثر البطانة الوعائية وانسدادها، مثل مرض الأوعية الدموية في الطعم القلبي، ومرض انسداد مجرى الهواء الرئوي المزمن، واعتلال الكلى المزمن بعد الزرع، والذي يظهر على شكل تلف بطيء لا رجعة فيه.